MOUNTAIN CAMP
Παιδικές Ορεινές Κατασκηνώσεις
Αμάραντος Καλαμπάκας

Αίτηση Συμβεβλημένων Ασφαλιστικών Φορέων

Τα πεδία με τον αστερίσκο (*) πρέπει να συμπληρωθούν υποχρεωτικά.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΤΗ

Επώνυμο*:

Όνομα*:

Ημερομηνία Γέννησης*:

Σχολική Τάξη (που τελειώνει)*:

Τηλέφωνο Οικίας*:

Διεύθυνση*:

Πόλη - Τ.Κ.*:


ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΤΕΡΑ

Επώνυμο*:

Όνομα*:

Κινητό Τηλέφωνο*:

Επάγγελμα (προαιρετικά):

Τηλέφωνο Εργασίας*:

Email (προαιρετικά):


ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΗΤΕΡΑΣ

Επώνυμο*:

Όνομα*:

Κινητό Τηλέφωνο*:

Επάγγελμα (προαιρετικά):

Τηλέφωνο Εργασίας*:

Email (προαιρετικά):


ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Συμβεβλημένο Ασφαλιστικό Ταμείο*:

Συμβεβλημένος Γονέας*:

Αριθμός μητρώου ασφαλιστικού γονέα*:

Email επικοινωνίας*:

Κατασκηνωτική περίοδος*:


ΔΙΑΜΟΝΗ ΜΕ ΦΙΛΟΥΣ

Αν ο κατασκηνωτής μας επιθυμεί να είναι στο ίδιο δωμάτιο με συγκεκριμένους φίλους/ες του συμπληρώστε τα στοιχεία του (μόνο της ίδιας ηλικίας και φύλου) (Η κατασκήνωση δε μπορεί να εγγυηθεί την ικανοποίηση των επιλογών σε περίπτωση μη έγκαιρης εγγραφής)

Ονοματεπώνυμο Φίλου 1: Ηλικία:

Ονοματεπώνυμο Φίλου 2: Ηλικία:


ΘΕΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ

Παιδικές ασθένειες που έχει περάσει ο κατασκηνωτής μας:

ΙλαράΠαρωτίτιδαΕρυθράΑνεμοβλογιάΟστρακιά

Σημειώστε αν έχει γίνει αντιτετανικό εμβόλιο και αν ναι, εισάγετε την ημερομηνία της τελευταίας επαναληπτικής δόσης.

Αντιτετανικό εμβόλιο*: Ημερομηνία:

Αλλεργικές ευαισθησίες*: Αν ναι, ποιες;

Προβλήματα αναπνευστικά*:

Για να φροντίσουμε με τον καλύτερο δυνατό τρόπο κάθε περιστατικό, που έχει σχέση με το παιδί σας, δώστε μας πληροφορίες που κρίνετε εσείς χρήσιμες και απαραίτητες (νυχτερινή ενούρηση, υπνοβασίες κτλ.):

ΠΡΟΣΟΧΗ: πρέπει να υπάρχει επιβεβαίωση από την κατασκήνωση για ύπαρξη θέσης και ολοκλήρωση της εγγραφής.

Παρακαλούνται οι γονείς να συμπληρώσουν το Δελτίο Υγείας Κατασκηνωτή που θα βρείτε ΕΔΩ.
*Το Δελτίο Υγείας Κατασκηνωτή πρέπει να έχει σφραγίδα ιατρού.