Επιλέξτε Κατασκηνωτική Περίοδο *

Α' Περίοδος 17/06 – 01/07Β' Περίοδος 02/07 – 16/07Γ' Περίοδος 17/07 – 31/07Δ' Περίοδος 01/08 – 15/08Ε' Περίοδος 16/08 – 30/08

ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Όνομα Κατασκηνωτή*

Επώνυμο Κατασκηνωτή*

Ημ. Γέννησης*

Τάξη (που τελειώνει)*

ΑΜΚΑ*

Ονοματεπώνυμο Πατρός*

Ονοματεπώνυμο Μητρός*

ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Κατηγορία Εγγραφής*

Πρόγραμμα ΔΥΠΑe-ΕΦΚΑΆλλα ταμεία / φορείς / οργανισμοίΙδιώτες

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ

Οδός*

Αριθμός

Πόλη*

Τ.Κ.*

Χώρα*

Τηλ. Οικίας

Τηλ. Εργασίας

Κινητό τηλ. Πατέρα*

Κινητό τηλ. Μητέρας*

Άλλο τηλ.

Email επικοινωνίας*

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Οικογενειακή Κατάσταση*

ΠαντρεμένοιΔιαζευγμένοιΣε χηρείαΆλλο

Το παιδί ζει με*

2 γονείςΜητέραΠατέρα

Υπάρχει κάποιο ιδιαίτερο καθεστώς σχετικά με την επιμέλεια του παιδιού; (όπως περιορισμός / αποκλεισμός επικοινωνίας ή εξόδου / αποχώρησης με κάποιον γονέα)

ΔΙΑΜΟΝΗ ΜΕ ΦΙΛΟΥΣ

Αν ο κατασκηνωτής επιθυμεί να διαμείνει στο ίδιο δωμάτιο με συγκεκριμένους φίλους, συμπληρώστε τα στοιχεία τους.

Φίλος Α

Φίλος Β

ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Έχετε έρθει ξανά στη Mountain Camp;*

ΝαιΌχι

Αντιμετωπίζει ιδιαίτερα προβλήματα; (π.χ. Νυχτερινή ενούρηση, Υπνοβασία, Φοβίες);*

ΝαιΌχι

Αναφέρετε όποια επιπλέον πληροφορία θεωρείτε χρήσιμη:

ΔΗΛΩΣΗ ΓΟΝΕΑ / ΚΗΔΕΜΟΝΑ

Δηλώνω υποβάλλοντας ηλεκτρονικά την παρούσα δήλωση ότι ασκώ νόμιμα την γονική μέριμνα του ως άνω ανηλίκου. Έχω διαβάσει και συμφωνώ με τον κανονισμό της κατασκήνωσης όπως περιγράφεται εδώ και συναινώ να συμμετάσχει το παιδί μου στο κατασκηνωτικό πρόγραμμα αυτής.

Λήψη ενημερωτικού υλικού

ΣυναινώΔε συναινώ
να λαμβάνω ενημερωτικό υλικό της κατασκήνωσης (εκδηλώσεις, νέα κλπ)

Έχω διαβάσει, κατανοώ και αποδέχομαι την πολιτική απορρήτου του ιστότοπου. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τα προσωπικά δεδομένα που συλλέγουμε, γιατί τα χρειαζόμαστε, τι τα κάνουμε, πόσο καιρό τα κρατάμε και ποια είναι τα δικαιώματά σας, μπορείτε να διαβάσετε την ειδοποίηση περί απορρήτου εδώ.